马云枝教授,河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长,博士生导师,首届河南省名中医,临证工作近五十年,马云枝教授学验俱丰,治学态度严谨,工作上追求精益求精,临证用药,活灵活现,尤其在帕金森病合并顽固性便秘的治疗上有其独到的见解,临床获效颇丰,为诸多患者带来了福音。现将马云枝教授治疗帕金森病合并顽固性便秘经验总结如下。
一、病因病机
顽固性便秘是帕金森病患者非运动症状中发病率最高的症状之一,在临床上给众多患者带来了极大的痛苦,多数帕金森病患者大便秘结,没有便意,常4~5天没有大便,甚则长达数10天大便不下,大便日久不行,则会出现口臭、烦躁、食欲下降等症状,给病人造成了极大的痛苦。
【资料图】
帕金森病合并顾固性便秘的患者大多是年事已高,体质虚弱,阴血不足,下元虚衰;阴津枯涸,或热病耗伤阴液,肠道失濡,无水舟停;或肾精亏虚,津液亏虚而致大便秘结。
《素问》曰:“大便难,其本在肾或因脾虚运化失常,脾不升清,胃失和降,大肠传导无力,糟粕内停而成便秘;或肝失疏泄,致气机郁滞,腑气不通,气滞不行,推动无力而便秘”。
故颤证合并顾固性便秘的主要病因病机为气血阴阳亏虚,或兼气滞、热结、寒凝导致大肠传导失职,病位在大肠,与肝、脾、肾密切相关。
二、治则治法
根据“六腑以降为顺,以通为用”之理论,论治便秘要灵活应用“通下”之法。
泻下剂分为寒下、润下、温下、逐水及攻补兼施五类。
根据帕金森病患者便秘的病机特点, 临床上常辨证选用寒下、温下、润下三法。
寒下法:指运用寒性药物攻下肠腑中的积滞、荡涤实热,适用于热结便秘,临床常表现为脘腹胀满疼痛,痛而拒按,甚者出现神昏谵语,苔多黄厚而干,脉滑实等。
常用的方剂包括大、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等。
三承气汤虽然都可用于阳明腑实证,但其侧重又各不相同。
小承气汤重在通腑,调胃承气汤重在泻热,而大承气汤则泻热与通腑之力俱重,增液承气汤则为滋阴与泻热并存。
温下法:指用温下类药物治疗寒凝积滞的一种方法,其临床常表现为其大便干结,腹中冷痛,脐下绞结,绕脐不止,苔白不渴,脉沉弦而迟,治疗以温补脾肾、润肠通便为主,多选用大黄附子汤、温脾汤加减。
在帕金森病合并便秘的患者中绝大部分都为年高体虚之人,体内多阳气不足,导致虚寒内生,寒气客于肠间,与肠内糟粕胶结,或因寒凝气机,无力推动肠内糟粕下行,则发为便秘。寒积停滞于肠间,非下法荡涤,积滞难下;非温阳通散,寒气难去。
润下法:主要用于治疗热邪伤津之便秘,凡是津液不足,肠燥脾弱的大便秘结,均宜用增水行舟之法。
临床常表现为肠胃燥热,大便干结,小便频数,苔微黄少津,或腰膝酸软,小便清长,舌淡苔白,脉沉迟,其代表方剂为麻子仁丸和济川煎。
润下之法与其他诸下之法相比同中有异,虽都可下其燥屎、去除积滞,但所用药物又并非攻逐之品。
究其原因,源于帕金森病病程较长,病情缠绵难愈,本虚之象突出,故不宜使用攻逐之力较猛的药物,否则会愈泻愈虚,应在顾其滋阴补肾、益气养血、温肾健脾的基础上,酌加润肠通便之药。
三、用药特色
根据肺与大肠互为表里的理论基础,通过开宣肺气促进排便,即“提壶揭盖法”开上窍,以通下窍。
马云枝教授善用厚朴、苏子、枳壳等药物开宣肺气,根据患者的病情及体质辨证施治:
多从小剂量开始,先予枳实15g、厚朴15g;
若症状无明显改善,常将枳实、厚朴加量至30g以探其效;
若仍艰涩难下者给予大黄9g后下,芒硝10g冲服,以釜底抽薪,清热泻下,当积聚8~9日的宿便排出后,患者情绪烦躁易怒,夜寐不安等不适症状很快可以得到改善。
对于气血亏虚、阴虚肠燥的患者,常加用润肠通便的火麻仁、郁李仁,及少量运用软坚散结的芒硝以祛标实。
马云枝教授临证还多反复强调需要辨明虚实、得下即止、勿犯数下等注意事项。
另外,帕金森病便秘患者往往病程较长,脏腑气血处于失调状态,病理变化极为复杂,往往难求速效,需谨守病机变化,随证加减,缓缓图之。治疗上以补为通,以平为期,调和升降,使津液气血充足,肠道的传化功能趋于正常,则便秘可除。
四、验案举隅:增水行舟治便秘
李某,女,65 岁,既往糖尿病病史10余年。
患者于8年来逐渐出现行动迟缓,左上肢不自主震颤,曾在郑州某医院诊断为帕金森病,未服用相关药物,后病情逐渐加重,震颤渐波及对侧和头颈部,且双下肢酸沉无力,犹如灌铅,日常活动较前明显迟缓。
后在另一家医院进行诊疗,予美多芭1/4片,日4次,病情无缓解,现日常生活及家务活动如洗衣、做饭等已不能独立完成,遂来诊。
发病以来大便燥结,艰涩难下,状如羊粪,7~10天一行,脘腹胀满,口干唇燥,导致患者痛苦难忍,情绪烦躁,夜寐不安,辗转多家医院进行诊疗,终日需依靠开塞露等药物才能排出少量大便,疗效欠佳,慕名来到河南中医药大学第一附属医院找到马云枝教授就诊。
查体:慢性病容,精神萎靡,面容呆板,行走拖沓,站立及转侧困难,上臂摆动幅度减小,左手震颤明显,肌张力呈齿轮样增高,舌体纤颤,舌质红苔黄,脉细数。
马云枝教授详细查看患者后指出,西医诊断:帕金森病合并顽固性便秘,中医诊断:1.颤证(阴虚风动型)2.便秘。
治以“滋阴息风,泻热通便”,方选独活寄生汤合增液承气汤加减,药物:独活 12g,桑寄生15g,当归15g,川芎15g,白芍12g,杜仲15g,川牛膝20 g,生地黄15g,玄参12g,麦冬15g,炙甘草3g,厚朴30g,枳实30g,郁李仁30g,大黄9g后下,芒硝10g冲服,水蛭5g。服上方7剂。
心得体会:患者既往糖尿病史数年,本病基本病机为阴虚为本,燥热为标,加之老年女性,年过四十,阴气自半,肝肾阴虚,筋脉失养,阴不制阳,阳充化风,阴虚风动,则发为肢摇震颤,挛急不舒。
且久病及肝脾肾,脾胃受损,气血不足,气虚推动无力,阴血亏虚,则肠道失濡,根据中医“虚则补之”“燥则润之”,故治疗以补益肝肾,舒经活络,通腑泄浊,方用独活寄生汤。
加玄参、生地、麦冬以增液润肠,以取“增液行舟”之义;若仍见大便燥结,则急投少量大黄、芒硝以通畅腑气,润燥软坚,以求急下存阴。
肠腑通畅,浊气得下,则烦躁自消,睡眠安稳。大黄、芒硝泻下之品,苦寒伤脾,宜中病即止。
加用润肠通便的郁李仁,同时用厚朴、枳实各30g以理气止痉通便。
久病则瘀,以虫类之品水蛭加强搜风逐瘀通络之功。诸药合用,共奏滋补肝肾,润肠通络之效。
五、小结
马云枝教授认为针对帕金森合并顽固性便秘的治疗,临床上有时独见一证,有时则可多证相兼,辨证论治,审证求因仍为第一要义,旨在调节全身气血阴阳,使机体达到“阴平阳秘”,则便秘自除。
(声明:本文仅作健康科普,不用于任何商业广告目的,且不提供诊疗建议,也不能替代医院的检查和治疗。如有相关疾病,请及时去正规医疗机构就诊,谨遵医嘱。)